化繁为简 | 食管裂孔疝及胃食管反流腹腔镜下手术「七拳法」

近年来，针灸医生对膀胱裂圆孔腹痛（HH）及肠胃膀胱反流哮喘（GERD）的何谓识日渐充分，日渐的染病症不感兴趣相可不的移植手术治疗。然而，由于移植手术治疗素质很顶多，广泛的开展腹舌屏下移植手术同时诱发了许多并发症。

近期，惠州市医生协亦会腹痛与面有外科医生扶轮社膀胱裂圆孔腹痛和肠胃膀胱反流哮喘专业学组发布了《膀胱裂圆孔腹痛及肠胃膀胱反流哮喘腹舌屏下规范本土化七步通则移植手术可用称之为南（2021版本）》，该称之为南经过了大量针灸实践，分析数百个移植手术视频，将可用技巧本土化繁为简，使整个移植手术在腹舌屏 遮掩下能动手到正确地到位，再次概括出来腹舌屏下规范本土化移植手术可用「七步通则」。本文，我们一起来看看腹舌屏下移植手术「七步通则」确切可用技巧要点。

一、「七步通则」可用前提

「七步通则」仅有对 HH 和 GERD 术可用的术式、方通则顺利完成分析研究、系统对概括并提出一定的可用前提。同时，在移植手术现实生活中都，可不着重等待时有数顺序和术后膀胱肠胃结通部（EGJ）的空有数构造。

二、「七步通则」可用步骤和要点

「七步通则」所通理本土化的不仅有是移植手术现实生活和等待时有数、空有数顺序，来得重要的还是对可用特技分解，如何通过了解移植手术数学模型，超越可不有的术后真实感。

第一步：与布圆孔（设计最佳腹舌屏视角及通理数手可用视角）

染病症使用 Trendelenburg 位，头高脚较顶多，水平支线 20 度数，保障染病症安全，髋关节微屈并使用缘踏板同时还要缚以分之一束带，以避免染病症在移植手术现实生活中都显现出来下跌的似乎。

染病症

布圆孔遵循腹舌屏可用的必需前提，即屏与显示器呈轴枢一致的前提，配刀医生一般坐着碑染病症两腿有数顺利完成可用，而用者屏者立碑染病症正前方，帮手坐落于染病症正前方，摄录安放染病症头侧或头侧两 口。上台移植手术护士坐落于染病症缘口。

移植手术工作人员东口配置

由于移植手术可用各部位集中都于肠胃膀胱结通部 （EGJ），腹舌屏放血器布圆孔总体越发靠上，之外是腹舌屏推论圆孔的所在位置在疣上 3~4 cm，以增大屏杆与移植手术视角的视角，从而赢取来得好的移植手术视角片段。

由于的组织学和关系，移植手术现实生活中都骨髓的右侧外枝并不需要断续戈举以显露出移植手术野和 EGJ，因此，正前方并不需要一专门的放血圆孔。此圆孔的所在位置右方上腹（邻近剑实），其投影所在位置在肝外缘紧贴肝圆韧带正前方。

戈举肝右侧外枝的放血圆孔

骨髓右侧枝亦会阻挡移植手术的顺利完成，并不需要顺利完成戈举或悬吊。从专门的放血圆孔内戈举可以沾染多种不同各部位，从而满缘剥离、缝通等可用的并不需要。依据腹舌两手最佳分点屏可用前提，即两手所用者器械最佳相交视角为45°~60°。

套管放血各部位的选择

同样使用五圆孔通则：术者配可用圆孔（右方手）在染病 人正前方锁骨中都支线平肋缘素质下2 cm（使用12 mm放血器），术者的双脚配可用圆孔在染病症正前方锁骨中都支线平肋缘素质下 2 cm（5 mm），帮手可用圆孔坐落于剑突下2 cm偏正前方沾染肝右侧枝（5 mm），另一帮手可用圆孔坐落于正前方常为前支线平推论圆孔，牵拉沾染（5 mm）。

第二步：探勘和确何谓有没有 心室及特性式（有没有腹痛，见下文及解决嵌顿问题）

观景腹舌全貌，探究腹舌内有没有其他特殊情况下。接下来戈高呼肝右侧外枝，推论膀胱裂圆孔所在位置、 微小、有没有心室。若依赖于心室以明确腹痛段落物、腹痛的见下文，初步分析报告膀胱下口长度与间距。同时辨 何谓有没有迷走神经高位绝三枝，必要时保障。

对于Ⅰ型式滑腹痛（也称接触点腹痛），由于和腹舌的关系，似乎不易推论，可以通过变动腹压到推论EGJ所在位置变本土化和远处的组织侧向变本土化加以发现。

腹舌屏探勘，探究裂圆孔及腹痛段落情况下

第三步：腹段膀胱基质（遮掩下找出的组织学很窄）

在肝尾锥方形枝（也称舌锥方形枝）中有数的小网膜实际上是透明的（无论染病症胖瘦），移植手术就在此开始，穿孔透明墙身，穿孔的朝著与肠胃小弯垂直，转回小网膜囊，凹槽朝著沿肠胃小弯侧向分之一 8 cm（之外注意肠胃右侧毛细血管，勿拉伤，凹槽可不在腹舌干及肠胃右侧毛细血管正上方），然后来得改视轴即旋转光纤，将 30 度屏的垂直对准小网膜囊内。转回小网膜囊内穿孔网膜的顶上，即说是的 Right Posterior Approach，也专称之为转回错误的右方后入路。

肝尾锥方形枝小网膜的透明墙身

因为在的组织学上肠胃属腹舌内位肾脏，腹段膀胱只是腹舌的有数位肾脏，从右方后入路穿孔小网膜囊的顶上后，就可转回膀胱后很窄。此很窄为疏松的组织，可通过舌屏纱布摇动推开，就像直肠癌移植手术找到直肠全系膜外科手术一由此可知，才会转回一个“Holly plane”，即说是的“异教徒对称”，动手此移植手术的“异教徒对称即在此”。然后右方与右侧阻击连通，用一红色胶管（小儿尿管）穿过，在 7 cm 数对折，红色胶管上吊一个除此以外Hemolock，顺利完成时腹舌膀胱的初步基质。

在此相结合，可以通过穿过的红胶管作为抓 手，继续向右侧、右方、上、下基质。分别从正前方侧面剥离至正前方肾眼睑脚（CD），显露出正前方肾眼睑脚全部及膀胱裂圆孔的右侧上缘。同由此可知，牵开膀胱剥离正前方肾眼睑脚（CD）侧向与右侧上缘汇入，将膀胱下口基质锁住分之一6 cm，究竟外科手术或剥离整个腹痛囊，不动手强求。过度的剥离腹痛囊与心包细菌感染等于。

肠胃膀胱系膜侧面的异教徒对称

在此现实生活中都，之外注意保障迷走神经前后的配干。一般来说，迷走前三枝辨何谓依赖于较大不一，而后三枝十分粗大，所在位置也十分固定，且与膀胱眼睑外层有 0.5 cm 数的靠近不易细菌感染，。保用者稳定错误的不仅仅，细菌感染可控制在最小本土化。

第四步：腹段膀胱的“向心本土化”（腹段膀胱的腹舌本土化）

腹段膀胱充分基质后，必需上腹段膀胱一般 可锁住长度为 6 cm 数。辨何谓数肾眼睑脚（CD）， 测量微小推论 CD 有没有筋膜腱本土化成分，作为缝通进 针地方。

缝通依据泌尿 CD 微小间距，缝通使用整年或 8 小字缝通，缝通工艺宜使用不吸收的尼龙支线（如爱 惜邦？）或睫毛，在此再次膀胱裂圆孔微小分之一2 cm。

什么是“向心本土化”，向心本土化三处理腹段膀胱这是 称之为与腹股故得名腹痛三处理精索正相反，精索卵巢毛细血管壁 本土化（Parietaligation）。“向心本土化”是将向外的 CD 缝通 暂停，膀胱裂圆孔改向中都心。

膀胱向心本土化

为什么要“向心本土化”？向心本土化紧接著膀胱向肾朝著拆移，可使腹段膀胱无论如何安放腹舌中都，成为腹舌 内位肾脏。使得膀胱下口 LES 无论如何沾染在腹舌压到 力下，在腹舌内不但有适宜 LES 所在位置恢复原，还利于 于LES功用。

并不需要之外注意的是，膀胱裂圆孔的修复不像凹槽腹痛无论如何闭通，而 CD 正上方要留给膀胱相可不的空有数以适宜食道的饲料通过。另外，由于肾眼睑长期并不需要受制于国家主义中都的锥方形态，并不需要通理本土化使用不应吸收缝支线顺利完成心室的缝通，严预防可吸收支线被吸收后而引起HH 的复发。

对于小的膀胱裂圆孔腹痛缝通，可使用不应吸收支线整年缝通，在适度缝通到肾眼睑脚的腱膜各部位或分散的眼睑束有数进针。CD 是由横纹眼睑构成的，能否继续发展暂停，必需上若侧向大并不需要基质彻底，缝针有数距合适逐步收紧，实际上很少有没有通则继续发展暂停的情况下。

第五步：究竟使用运片巩固（一般来说 CD 有数的微小与侧向）

这里通理本土化的是此移植手术不讲腹痛的“无侧向”修 运，因为 HH 与 GERD 移植手术与腹股故得名腹痛不是一由此可知的 理念，HH 与 GERD 移植手术中都长期是构造修复与功用的恢复原。CD 及裂圆孔三处是 缝通修复后的巩固 （Reinforcement），在此之前这种巩固是使用修运工艺来付诸的。

在此之前，对于究竟使用工艺（运片），仅有争议性。普遍何谓为，小的心室（小于 3 cm）或肾眼睑脚眼睑纤维无引人注意萎缩，可以不使用 运片；中都等微小（3 ~ 5 cm）以上的心室可以使用运 片工艺，而对于较大的心室，即使勉强缝通上，也还要使用运片工艺巩固。之外注意：运片巩固不用 “keyhole”方通则，即运片中都留有圆孔，膀胱从中都穿过。

常用的膀胱裂圆孔心室修运运片

首先要明确工艺（运片）也是把弯刀的剑，弯刀剑就是称之为工艺的不错误使用也亦会给染病症诱发后果。在此之前针灸上对于 CD 的巩固，较适 通的运片配要包含两种特性式：可吸收的生物运片 （SIS 或脱细胞亦会真皮细胞质）、不具备铝制的通成严防细菌感染运片。无论如何符通严禁使用不具备严防细菌感染的通成运片。

第六步：紧密结合抗反流构造（选准错误所在位置， 粘贴适中都）

紧密结合抗反流构造配要就是在肠胃底顺利完成粘贴，怎由此可知粘贴才有清热，首先并不需要讲清楚阻碍清热的常量：

①EGJ 膀胱的半径，半径大并不需要粘贴略有多些， 反之少些；

②膀胱转回肠胃视角，可以通过粘贴各部位和折 多少顺利完成来得改视角；

③粘贴 360°或 270°还是 180°要根据确切染病症 的膀胱测酸、测压到，在术前就有打算。

怎由此可知可用超越真实感？

通过“胸膝外套通则”，即是膀胱转回肠胃的 EGJ，用力MLT-红色的小孔，即是“外套”，这时可在外套与后下颚凹下，即粘贴的各部位用针在数将膀胱包绕缝 通，粘贴在2 cm。前后不一致，侧面可以达2.5 cm， 正前方 1.5 cm，根据染病症的确切情况下（膀胱的半径、 术前的测酸测压到、肠胃侧向性等）同意。

粘贴包绕后，如果用内屏从肠胃内推论，粘贴抗反流真实感如“Ω”由此可知的外侧。

①完整的 360 度（Nissen）肠胃底粘贴术后可产 生锥方形隆起的方方形腹腔，腹腔的配体可不不具备与 内窥屏长轴对齐为“粘贴接触点等圆”方形状，并且花瓣 膜可紧包屏躯体。由于“胸膝”的收紧外套特技使 得后故得名浅色，前故得名较宽。白支线问到肠胃粘贴的合适 朝著，正好坐落于肾眼睑右侧侧，并称之为向平面内窥屏并 平面有数隙的朝著。

Nissen 粘贴橙红色观缝通后，内屏下呈倒“Ω”小字段锥方形

②270 度后的包绕（如 Toupet 肠胃底粘贴）术，也 可诱发腹腔。呈“Ω”方形，其唇缘略有厚，并且腹腔也 可来得佳地贴通在屏躯体。

Toupet 粘贴橙红色观

③仅有是 180 度的从前粘贴（如 Dor 肠胃底粘贴 术），也可诱发腹腔。其腹腔也是“Ω”型式，只是下 面角分得比较开，向外对屏身的包绕性比前者来得 顶多，故得名可不浅而已。

Dor 粘贴橙红色观

第七步：消毒创面及暂停放血圆孔（减轻移植手术的阻碍）

之外注意是消毒创面，消毒彻底性与染病症术后恢复原有关。这一步的目的是在外科移植手术再次，抑止、 推论不稳定的因素。 将染病症放平、推论膀胱有没有向上，能用生理皂水消毒水本土化严防细菌感染运片；消毒并不需要大量生理皂 水（1000 mL），推论创面有没有渗血，消毒可以去除手 术创面渗液，带走增生因子，适宜术后的快速痊愈。

参考资料：

周太成, 马宁, 陈双. 膀胱裂圆孔腹痛的舌屏修运规范本土化可用七步通则[J]. 中都国普通外科杂志, 2019, 28(10):6.